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Un examen plus approfondi de l’utilisation des opioïdes pour le soulagement de la douleur chronique

Les messages clés

  • Les personnes prenant des opioïdes (des analgésiques contenant de la morphine, de la codéine, de la méthadone et de l’oxycodone) pour plus de trois mois courent un risque plus élevé de dépendance, de toxicomanie  et de surdose, ainsi que de crise cardiaque.
  • Les opioïdes ne peuvent en fait  apporter qu'un soulagement limité de la douleur. La tolérance à ces médicaments signifie que beaucoup de patients ont besoin de doses croissantes pour prendre en charge la douleur, ce qui peut augmenter le risque de préjudice.
  • Avant de prendre des médicaments, essayez des traitements alternatifs pour vos douleurs chroniques, comme les antidépresseurs, l’exercice, l’acupuncture ou la pleine conscience.
  • On encourage les médecinsà prescrire des opioïdes en dernier recours pour la douleur chronique et de limiter les doses lorsqu’ils sont prescrits. Les outils de gestion des opiacés peuvent être utiles.

Beaucoup de gens qui souffrent de douleur chronique cherchent souvent plus qu’un médicament en vente libre pour les aider à passer la journée. Les médicaments à base d’opioïdes – tels que la morphine, la méthadone, le fentanyl, l'oxycodone (OxyContin®) et l'hydrocodone (Vicodin®), entre autres – sont généralement prescrits en Amérique du Nord pour aider à soulager le fardeau de la douleur chronique (1). Mais que faire quand  le soulagement de la douleur par ces « poids lourds » comporte le risque de graves conséquences ?


La douleur chronique, définie comme une douleur qui dure plus de trois mois ou persiste après le délai normal de la guérison, est fréquente. La douleur chronique qui n’est pas liée au cancer affecte environ 20 % des adultes canadiens (2;3). Les personnes âgées sont particulièrement vulnérables car elles sont plus susceptibles d’avoir des maladies qui contribuent à la douleur chronique comme l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et la lombalgie (4).


Ironie du sort, c’est en partie en raison de préoccupations concernant les dangers potentiels des « AINS », les anti-inflammatoires non stéroïdiens, couramment utilisés, y compris l’aspirine et l’ibuprofène, que les médecins ont commencé à prescrire des opioïdes (5). Pendant les dernières décennies, leur utilisation a considérablement augmenté en Amérique du Nord. Par exemple, de 1999 à 2010, la quantité d’opioïdes sur ordonnance vendus aux États-Unis a presque quadruplé (6).


Comment cela s’est-il passé ? Comme nous l’avons vu, cela  a provoqué un épidémie de toxicomanie et une crise de santé publique en raison de la dépendance aux médicaments, de la toxicomanie et des surdosages. Entre 1999 et 2008, les décès par surdose de médicaments opioïdes aux États-Unis – presque un demi-million –  a aussi quadruplé (6). Au Canada, un « raz de marée » de surdose de fentanyl s’est propagé dans tout le pays, représentant 30 % des décès liés aux opiacés en Ontario, selon le Coroner en chef, Dirk Huyer (7). Il est important de souligner la contribution des opioïdes (sans ordonnance) illicites à cette épidémie, mais aussi des problèmes liés aux opiacés prescrits qui tombent dans les mains d’autrui... typiquement pour un usage non médical.


Ce lien entre l'augmentation des prescriptions d'opioïdes et le nombre de décès liés aux opiacés n’est pas un hasard, comme des recherches l'ont montré. Trente-neuf études faisaient partie d’une revue systématique visant à examiner l’efficacité et les risques d’une utilisation à long terme des opioïdes pour soulager la douleur chronique (8).


Ce que la recherche nous apprend

Les auteurs n'ont trouvé aucun  essai clinique aléatoire  qui mesurait les avantages et/ou les préjudices causés par l’utilisation des opiacés pendant un an ou plus. Bien que cette revue systématique mette en évidence le besoin urgent d’approfondir les recherches sur l’utilisation de plus longue durée, comme les examinateurs cliniques l'ont noté (8), la revue systématique a servi de « réveil » et fournit plus de données pour décourager la prescription  de narcotiques pour la douleur chronique.


Entre-temps, de plus en plus de données confirment que les opioïdes apportent en moyenne un soulagement très limité de la douleur chronique (9;10), sans bénéfice accru aux doses plus élevées (8;11). De nombreux experts sont d'accord, ce qui suggère que la tendance à augmenter la posologie alors que les patients restent sensibles à la douleur mais deviennent plus tolérants au médicament, peut accroître les risques de toxicomanie et de surdosage (11;12).


Et maintenant ?

Donc, si les AINS et les opioïdes sont associés à de maigres avantages et des inconvénients significatifs lorsqu’on les utilise pour la prise en charge de la douleur chronique, que pouvons-nous faire ? Jusqu'à présent, un remède efficace et sans danger à la douleur chronique reste désespérément hors de portée et l'objectif principal du traitement passe de l'élimination de la douleur à sa prise en charge. Pour l’instant, on encourage les médecins à ne prescrire des opioïdes qu’en dernier recours et à limiter les doses quotidiennes inférieures ou égales à 90 équivalents de milligrammes de morphine sauf dans des circonstances exceptionnelles (13;14).


Si vous ressentez de la douleur chronique, essayez de faibles doses d'un antidépresseur tricyclique (par ex. l’amitriptyline) (15) ou des thérapies non pharmacologiques comme l’acupuncture, l’exercice ou l'entraînement à la pleine conscience (16;19).


Si votre médecin vous a prescrit des opioïdes pour votre douleur, commencez par la plus faible dose possible. N’oubliez pas que la dépendance physique se développera chez quiconque prend des opioïdes à long terme, et que les symptômes de sevrage aux opiacés peuvent empêcher certaines personnes de réduire leur dose d’opioïde pour atteindre le seuil d'une dose équivalente de morphine inférieure à 90. Parlez à votre médecin de cette possibilité et des stratégies de prise en charge de votre douleur tout en réduisant votre dose (20). Il y a des programmes et des outils disponibles pour aider à la surveillance et à la gestion des ordonnances aux opiacés. Par exemple, le CDC Opioid Guideline Mobile app, la Checklist for prescribing opioids for chronic pain ou le McMaster's DeGroot Pain Centre « Opioid Manager », également disponible comme une application.


La douleur chronique est un problème important et difficile, mais il est impératif que toutes les options de prise en charge apportent des avantages qui l’emportent sur les risques.


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Références

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Safer, more effective pain management. [Internet] 2016. [cité en janvier 2017]. Disponible en ligne : https://www.cdc.gov/drugoverdose/prescribing/patients.html
  2. Institute of Medicine. Relieving pain in America: A blueprint for transforming prevention, care, education and research. Washington, DC: National Academies Pr; 2011.
  3. Schopflocher D, Taenzer P, Jovey R. The prevalence of chronic pain in Canada. Pain Res Manag. 2011; 16(6): 445-450.
  4. Michael G DeGroote National Pain Centre. Epidemiology of chronic non-cancer pain (CNCP). [Internet] 2017. [cité en janvier 2017]. Disponible en ligne : https://www.cdc.gov/drugoverdose/prescribing/patients.html
  5. King S. Chronic pain management in the elderly: An update on safe, effective options. Consultant 360. 2012; 52(5).
  6. Centers for Disease Control and Prevention. Vital signs: Overdoses of prescription opioid pain relievers – United States, 1999 – 2008. [Internet] 2011. [cité en janvier 2017]. Disponible en ligne : https://www.cdc.gov/drugoverdose/prescribing/patients.html
  7. Andrew-Gee E. Fentanyl deaths on the rise in Ontario: Coroner. [Internet] 2016. [cité en janvier 2017]. Disponible en ligne : https://www.cdc.gov/drugoverdose/prescribing/patients.html
  8. Chou R, Turner JA, Devine EB, et coll. The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain: A systematic review for a national institutes of health pathways to prevention workshop. Ann Intern Med. 2015; 162:276-286.
  9. Chou R, Deyo R, Friedly J, et coll. Les traitements pharmacologiques systémiques pour la lombalgie: une revue systématique pour le guide de pratique clinique de l'American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017; 166:480-492.
  10. Busse JW, Wang L, Kamaleldin M, et coll. Les opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse: une revue systématique et méta-analyse. JAMA. 2018; 320:2448-2460.
  11. Abdel Shaheed C, Maher CG, Williams KA, et coll. L'efficacité, la tolérabilité et les effets en fonction de la dose des analgésiques opioïdes pour la lombalgie: une revue systématique et méta-analyse. JAMA Intern Med. 2016; 176(7):958-968.
  12. Dunn KM, Saunders KW, Rutter CM, et coll. Opioid prescriptions for chronic pain and overdose: A cohort study. Ann Intern Med. 2010; 152:85-92.
  13. Dowell D, Haegerich TM, Chou, R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain – United States, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016; 65(1):1-49. 
  14. Frieden TR, Houry D. Reducing the risks of relief – The CDC opioid-prescribing guideline. N Engl J Med. 2016; 374(16):1501-1504. 
  15. Griebeler ML, Morey-Vargas OL, Brito JP, et coll. Les interventions pharmacologiques pour neuropathie diabétique douloureuse: une revue systématique et méta-analyse en réseau de l'efficacité comparative. Ann Intern Med. 2014; 161:639-649.
  16. O’Connor SR, Tully MA, Ryan B, et coll. La marche pour la douleur chronique musculo-squelettique: revue systématique et méta-analyse. Arch Phys Med Rehabil. 2015; 96:724-734.
  17. Fransen M, McConnell S, Harmer AR, et coll. L'exercice pour l'arthrose du genou. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 1:CD004376.
  18. Chou R, Deyo R, Friedly J, et coll. Les traitements non invasifs pour la lombalgie: une revue de l'efficacité comparée n° 169. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016 Feb. Report No.:16-EHC004-EF. 
  19. Theadom A, Cropley M, Smith HE, et coll. Le traitement de l'esprit et du corps pour la fibromyalgie. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 9:CD001980. doi: 10.1002/14651858. 
  20. Busse JW, Juurlink D, Guyatt GH. Addressing the limitations of the CDC guideline for prescribing opioids for chronic noncancer pain. CMAJ. 2016; 188(17-18):1210-1211.

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